孙志华医生的科普号

1 楼医脉通

精准医学在肿瘤领域掀起了一阵浪潮，液体活检因其得天独厚的取材优势，成为新星。对于晚期非小细胞肺癌患者，液体活检的无创性优势有希望破解EGFR靶向治疗后获得性耐药监测的取材难题。克服耐药的尝试非小细胞肺癌在一代EGFR TKI治疗后，出现获得性耐药的主要机制是T790M突变，大约占耐药患者的50-60%。针对T790M耐药突变研发的第三代EGFR TKI Osimertinib对该型患者疗效尚可。目前，Osimertinib已被美国FDA批准上市。还有一种针对T790M的TKI—Rociletinib，该药的临床验证研究TIGER-X基于分子检测技术确定突变状态，然后指导用药选择。虽然研究结果提示Rociletinib并未表现出足够的临床效用，该药也因此黯然离场。但试验从侧面证明了在T790M基因检测敏感性上，血液甚至是尿液检样本可以与传统的组织样本相媲美。虽然液体活检的商用化程度越来越高，但在大规模临床应用之前，还要需要更为扎实的临床证据。TIGER-X液体活检 vs 组织活检在TIGER-X Ⅰ/Ⅱ期（NCT01526928）临床试验中，可取得548例EGFR阳性患者安全性数据，其中443例有Rociletinib疗效数据。在这些患者中，540例完成组织检测，482例留存血液样本，213留存尿液样本。使用qRT-PCR检测组织样本，BEAMing分析系统检测血浆样本，Trovagene系统（二代测序）检测尿液样本。以组织学检测为标准，血浆T790M突变检测敏感性为80.9%（313/387），尿液T790M突变检测的敏感性为81.1%（142/175）。对于181例行组织、血浆和尿液样本检测的患者，三种方法检测出的T790M阴性人数相近，分别为146、145、144。虽然敏感性都接近80%，但三种方法中的T790M阴性个体并不完全重叠，提示三种检测手段有互相补充的可能。为了提高准确性，最好联合两种甚至三种方法。在液体活检敏感性与肿瘤位置、侵犯范围的关系方面，进一步亚组分析显示，M1a期非小细胞肺癌中，血液（56.8%）或尿液（73.8%）样本检测T790M突变的敏感性较低。这说明肿瘤负荷及远处播散与循环肿瘤DNA的可检测性相关。Rociletinib治疗的患者总体缓解率为33.9%，而根据肿瘤组织、血液和尿液样本检测为T790M突变阳性的患者，缓解率在32-37%之间，与检测手段关系不大。持续缓解时间和无进展生存也存在这种情况。液体活检的前景虽然Rociletinib最终没能成功商业化，但在研究中应用血液或尿液样本检测T790M突变的经验表明，液体活检有希望替代组织检测，或成为组织检测的补充。对于EGFR突变阳性的非小细胞肺癌，肿瘤组织取材经常遇到困难，而液体活检可以较好地解决这一问题。随着二代测序在突变基因检测谱方面不断地完善和扩充，未来液体活检的准确性和敏感性有望得到进一步提升。医脉通编译整理

雌孕激素替代疗法（Hormone replacement therapy，HRT）是围绝经期妇女生殖健康保健及激素相关疾病防治的一种方法，即对存在雌激素缺乏的绝经后妇女补充雌激素及孕激素以缓解其围绝经期症状的治疗。自20世纪40年代问世以来，雌-孕激素HRT疗法被广泛运用于减缓围绝经期综合征症状、提高患者生命质量。然而在2002年妇女健康倡议（Women's Health Initiative）中，首次报道了雌-孕激素HRT会增加乳腺癌患病风险，随后2003年百万妇女研究（Million Women study）中也有报道。从那以后，雌-孕激素HRT使用率大幅下降。然而尽管如此，全世界还是有很多妇女在使用。随着研究的深入，人们对激素替代疗法的安全性和危险性有了越来越深刻的认识。过去许多流行病学研究已证明HRT会增加乳腺癌患病风险，然而临床数据虽然具有真实性，但是无法得出长期治疗后对患者的影响。静态研究无法评估围绝经期患者在长期疾病迁移过程中在不同疾病状态间的转换。因此，HRT对乳腺癌风险增加的影响有多大尚无定论。最近一项发表于British Journal of Cancer的研究显示，先前的研究都低估了雌-孕激素HRT增加乳腺癌的患病风险。而且HRT使用时间的长短也和乳腺癌密切相关，使用时间越长风险越大。主要研究内容该研究对象来自Breakthrough Generations Study（BGS）。以调查问卷形式在患者入组的第2.5年、6年和9.5年对患者进行随访。明确患者HRT治疗具体情况以及绝经状态，最后对研究过程中已知绝经年龄的患者进行分析，评估HRT增加乳腺癌的患病风险。主要结果◆接受雌激素HRT、雌-孕激素HRT和其他激素（50%以上为替勃龙）治疗中位时间分别为6.5年、5.5年和4.5年。◆将近2/3接受HRT治疗的患者在随访中中断HRT治疗。◆中位随访时间6年期间，39183例患者已知绝经年龄，其中有775例确诊为浸润性乳腺癌或原位乳腺癌。◆雌-孕激素、雌激素和其他激素HRT治疗患者中分别有52例、23例和15例患者被确诊为乳腺癌。◆与未接受过HRT治疗的患者相比，接受雌-孕激素HRT治疗（中位时间为5.4年）的患者罹患乳腺癌的风险增加将近3倍（HR=2.74），若治疗超过15年，乳腺癌的风险则增加3倍以上（HR=3.27，P=0.002）◆接受雌激素HRT患者乳腺癌风险没有明显增加（HR=1）◆在研究过程中若患者雌-孕激素HRT具体情况没有更新，或在最后对研究结果进行分析时包括绝经年龄不确定的患者，HR将被分别低估53%和19%，若包含上述两种情况HR将被低估59%。结语激素治疗是治疗围绝经期综合征常用的方法。可改善围绝经期症状，提高患者生活质量。临床使用HRT药物时要应用和掌握好HRT 的治疗原则。临床使用HRT的基本原则是：熟练掌握HRT适应证，把握好HRT的应用时机、禁忌证和慎用情况；低剂量、个体化（依据不同个体选择最小有效剂量和给药途径）、规范化、系统化；不能滥用，也不必禁用，权衡利弊而行；与其他健康措施联合使用、治疗的益处和风险权衡考虑，使用剂量和方案须定期评估。医脉通编译整理

FDA批准的26款激酶抑制剂FDA批准的19款抗体药物

与患者就吸烟问题进行讨论关键点 无论所患癌症是否与吸烟有关，诊断癌症后继续吸烟者的治疗结果差于戒烟者。 各期癌症患者都应对吸烟给予高度重视，包括癌症幸存者和晚期癌症患者。 不应责备病人吸烟或是患癌。 复吸很常见，是对尼古丁成瘾的反应。 病人每次就诊时都应对吸烟进行评估。为什么需要与病人讨论吸烟问题？毫无争议，吸烟可以导致几种类型的癌症，许多病人想知道一旦诊断癌症再考虑吸烟问题是否太晚，这是肿瘤医生和病人很常见的一种错误观念。有证据显示患癌后继续吸烟者的治疗结果差于戒烟者，这一结论适合多种不同类型癌症病人，无论癌症是否由吸烟引起，都有证据支持戒烟对健康有益。因此 ASCO 鼓励肿瘤从业人员为病人提供戒烟支持。各期癌症病人都要高度关注吸烟问题，包括癌症幸存者和晚期癌症患者。表 1 总结了诊断后不吸烟的获益和继续吸烟的风险。表 1. 癌症病人戒烟获益与继续吸烟的风险戒烟继续吸烟改善治疗结果手术并发症发生率高，恢复慢减少副作用化放疗治疗相关毒性更高提高生存增加癌症复发风险降低感染风险增加其它严重疾病的风险，如心血管和呼吸系统疾病改善呼吸、增加体能降低治疗有效性改善生活质量使用氧气时或意识紊乱病人安全风险增加增加第二原发肿瘤风险降低生存应该向病人就吸烟问题询问哪些内容？吸烟能影响病人对治疗的反应和恢复，因此需要精确掌握病人既往和现在的吸烟情况。吸烟史和目前吸烟状况的最佳衡量方法是询问病人诊断前及目前吸烟的时间和数量。有一些评估和处理工具，描述了如何获取需要的信息，包括 Assessment of Tobacco Use History 和 Assessment of Tobacco Use During Routine Patient Encounters。病人起床后什么时间开始吸第一支烟对鉴别是否成瘾有帮助；既往吸烟史很重要，即使不再吸烟的病人也存在癌症更易复发的倾向；和其它吸烟者一起生活的病人戒烟挑战大，同时也是影响病人健康的风险因素。上述这些问题是病人治疗计划的一部分，不应因为病人吸烟而责备病人。许多病人报告其诊断前已戒烟，但复吸很常见，所以每次病人就诊时再次评估吸烟情况就很重要，可以向病人询问一些标准化的问题来获得相关信息。一些病人因为病耻感不愿意向医生提供其吸烟信息。研究表明有些癌症病人虽已戒烟，但尼古丁检查有时却是阳性，所以常规生化检查发现病人是否吸烟对近期戒烟者有应用价值。病人自我报告的吸烟状态看起来是准确的，如果怀疑病人没有准确报告吸烟情况，可以进行尼古丁生化检查以证实准确性。怎样帮助病人戒烟？新诊断癌症的病人经常被劝戒烟，并讨论如何戒烟。但是鼓励病人戒烟不足以保证烟草成瘾者长期脱离烟草。虽然许多病人在诊断及治疗时很赞同不吸烟，但会因为对尼古丁成瘾而再次吸烟。所以许多病人复吸并不是缺少鼓励或是动机，而是由于尼古丁成瘾。大多数吸烟者以往都曾尝试过戒烟，是否愿意努力戒烟可以通过询问病人现在是否准备戒烟来评估。你会发现病人可能在某一次就诊时表现为完全不愿意戒烟，而在另一次就诊时却可能是截然不同的态度。向病人推荐戒烟对病人戒烟动机有影响，但不是每个人都准备好在特定的时间内戒烟，所以戒烟的动机程度也要在每次就诊时评估。尼古丁成瘾不同于戒烟动机，后者是容易改变的。药物成瘾广义的定义是“持续的、冲动性的使用某种使用者明确了解有危害的物质”。通过对病人尼古丁成瘾程度的仔细评估，更好的指导指治疗。持续每天吸烟者更易尼古丁成瘾，因此要充分了解既往吸烟史，明确对尼古丁依赖程度。频繁吸烟史（每天超过一盒）、起床就吸烟的人对尼古丁成瘾性更强。Heaviness of Smoking Index （HSI） 是简单评估尼古丁成瘾程度的工具，评估尼古丁成瘾程度有助于细化戒烟治疗方案。尼古丁依赖更强的病人可能需要更多支持帮助戒烟。鼓励病人戒烟关键点 直接告诉病人吸烟会降低治疗有效性，包括手术、放化疗。 病人每次就诊时都要与其交流尝试戒烟、成功戒烟和复吸等问题。 预先评估病人可能对吸烟风险和戒烟的错误观念，在交流中要强调改变吸烟习惯的重要性以及戒烟所能带来的益处。关于吸烟与癌症治疗要向病人告知哪些内容？在制定癌症治疗计划时，很有必要对吸烟问题进行讨论。当涉及吸烟对治疗的影响时，最佳方式是直接告诉病人吸烟能降低治疗有效性。换句话说，如果病人想要最大可能获得治疗成功并长期生存，他们就必需戒烟。大量证据表明吸烟对多种癌症治疗结果和癌症治疗模式都有负面影响，包括那些并不是由吸烟直接导致的癌症，治疗烟草依赖可以看作是症状治疗的一部分。住院治疗是减少病人戒烟时的戒断症状和不舒适感的最佳时机，因为可以药物干预，且病人处于无烟环境中。表 2 推荐了一些癌症治疗期间继续吸烟如何影响治疗的信息，对病人进行教育时可以使用。需要向病人指出吸烟是手术后出现并发症的首要风险因素。尼古丁收缩血管的作用会影响血流，吸烟增加循环中一氧化碳浓度，这些都将降低术后伤口愈合，增加手术部位感染机会 。表 2. 继续吸烟对各种癌症治疗的影响手术放疗化疗增加全麻合并症降低治疗有效性增加副作用如免疫抑制、体重减轻、疲劳感、肺和心脏毒性增加严重肺癌合并症风险增加毒性和副作用如口干、口腔炎、味觉丧失、肺炎、软组织和骨坏死、降低生活质量增加感染发生率影响伤口愈合吸烟还会增加严重肺部合并症的风险，包括术中、术后支气管痉挛；增加全麻合并症，因为吸烟者肺内有更多的粘液。因为众多风险，许多外科医生坚持病人在手术前至少要停止吸烟 2 周，如果允许则可能要更长的时间内停止吸烟。对接受放疗的病人需要指出继续吸烟会降低放疗完全反应率，增加毒性及副反应。与持续吸烟相关的副反应包括口腔炎、味觉丧失、口干、体重减轻、疲劳感、肺炎、软组织和骨坏死、生活质量下降。对接受化疗的病人需向其指出吸烟会加重药物毒性和副作用，使病人在治疗期间更痛苦。吸烟还会削弱免疫功能、增加感染发生率、加重常见副反应如体重下降、恶液质、疲劳感、肺和心脏毒性。吸烟还能改变化疗药物代谢和作用机制，降低化疗作用。由于影响代谢，病人戒烟后食欲会增加。充足的营养对任何癌症的治疗都很重要，而戒烟对预防体重下降有帮助。什么时候与病人讨论吸烟问题最佳？病人每次就诊时都要与其交流是否有戒烟尝试、是否成功戒烟以及是否复吸。新诊断癌症的病人经常会被劝说戒烟，所以对讨论如何戒烟病人也是接受的。但不是每个人都做好准备在特定的时间里戒烟，且治疗期间戒烟动机会随时有变化，所以需要反复评估戒烟情况及动机，并对戒烟意图和努力给予鼓励。对没有做好戒烟准备的人需要一些干预措施。评估病人是否做好戒烟准备的最佳方法是询问吸烟者是否确定了戒烟日期；如果病人明确了戒烟日期，接下来需询问是否准备就在今天戒烟；如果病人再次表示可以，询问病人需要医生给予哪些帮助。如果病人没有准备好戒烟，则询问其计划什么时候戒烟，这些问题可使医生快速鉴别病人是否准备好戒烟以及阻碍病人戒烟的因素；如果病人没有确定戒烟日期，询问其是否能现在就确定戒烟日期，如果可以则按上述步骤继续；如果不可以则要其解释原因，明确不想戒烟的原因，哪些因素影响病人戒烟决定。如果病人不愿意戒烟，那么减少烟草用量也是必要恰当的，有证据显示这对最终戒烟有促进作用，证据还支持向病人提供免费尼古丁治疗药物以促进戒烟。与没有准备戒烟的病人交流哪些内容？每个病人对其戒烟或不想戒烟都会有相应的理由。一些病人对吸烟的健康风险及戒烟有错误理解。预估病人底线并观察病人反应，如何改变吸烟习惯是交谈重点。一些病人对动机干预措施反应良好，5-Rs 方法（相关性、风险、回报、障碍、重复）是动机干预的范例，它需要病人配合才能鉴别和讨论戒烟的原因。单纯戒烟的动机不足以确保长期戒烟，下一章将简要总结目前关于行为和药物治疗尼古丁成瘾的证据。治疗癌症病人尼古丁依赖关键点 需明确烟草成瘾是对尼古丁成瘾，这是因为脑中尼古丁受体的作用所致。 和病人一起制定恰当的戒烟目标。 医生推荐、证据为基础的戒烟策略增加病人尝试戒烟的可能性、增加戒烟尝试成功的可能性。电子烟和无烟烟草不应用于戒烟目的，因为没有证据支持其促进戒烟。 为更好满足病人戒烟需要，需综合考虑病人既往吸烟史、癌症治疗计划和戒烟药物治疗的禁忌证。理解烟草依赖性大多数吸烟者是想戒烟的，但不幸的是很难达到目的。医生对病人的劝诫可以影响其戒烟动机，但处理尼古丁成瘾则是一个挑战。烟草成瘾可以认为是“脑的疾病”，因为脑内的尼古丁受体所致。许多癌症病人在诊断癌症时戒烟，在其完成治疗并感觉健康状态改善时开始再次吸烟。还会有一些社交暗示强化了其从癌症治疗恢复时吸烟的愿望。所以对许多癌症病人来说，复吸并不是戒烟动机的削弱，而是与尼古丁成瘾联系更紧密，有时也与没有充分做好戒烟准备有关。帮助病人建立合理的改变其行为的目标。病人需要了解仅仅减少吸烟数量和烟草类型并不能达到充分的健康获益，对没有充分做好准备戒烟的人要鼓励其减少吸烟量，以期朝向最终戒烟努力。要使病人认识到戒烟是压倒一切的需要，因为大部分病人以往都曾有不成功的戒烟史。持续每天吸烟者对尼古丁有依赖。那些每天频繁吸烟且报告晨起就吸烟的人尼古丁成瘾的强度更大，更易于复吸。HSI 是简单评估尼古丁依赖的工具。不是每个人都做好准备立即戒烟，医生的工作是当病人准备好的时候，为病人提供机会戒烟，为病人提供戒烟帮助。也可以邀请病人家属加入，有时有些家属也正与烟草依赖做斗争。简单的吸烟评估可以鉴定哪些个体高度尼古丁依赖、缺少戒烟动机或是没有戒烟自信，有助于治疗选择个体化；制定合理目标可使病人获得自信，对戒烟产生控制感；对未准备好戒烟的病人，应与病人一起制定短期目标以求最终戒烟，如延迟晨起第一支烟时间，限制吸烟时间地点，用尼古丁口香糖、硬糖果和水等逐渐代替吸烟，帮助病人建立控制吸烟的自信。以证据为基础的治疗因为大多数戒烟尝试都是无计划的，大多数成功戒烟者报告其在戒烟过程中没有任何戒烟帮助，没有任何外界帮助成功戒烟是个奇迹。医生的建议能增加病人戒烟可能性，增加病人持续脱离烟草的比率。应当向所有吸烟者提供烟草依赖治疗干预措施，即使很简短也很有效。通过咨询可使长期戒烟率接近 20%，咨询与药物治疗联合可增加到 30%。在对不同戒烟治疗有效性进行回顾后，USPHS 推荐吸烟者都要接受咨询、戒烟支持，最好与药物治疗相结合。有证据表明对重度成瘾吸烟者，更高剂量的药物治疗可能会获益。吸烟者代谢和对尼古丁反应的个体变化很大，这可能解释了不同的治疗效果。最近研究发现联合尼古丁替代治疗（NRT）如尼古丁贴联合口服尼古丁（口香糖或含片）能增加戒烟率。几项研究发现在完全戒烟前几周就可以看到药物治疗的获益，这有助于吸烟者对烟草的戒断、使其对尼古丁成瘾不再敏感。电子烟在尝试戒烟的吸烟者中也正在逐渐流行，作为非法产品，电子烟不应用于戒烟治疗，没有证据表明其有效性。一些病人认为转换为无烟烟草是戒烟的一种方式，无烟烟草实际上确实较正常烟草危险减低，但不推荐无烟烟草用于戒烟治疗，目前为止只推荐有证据支持的戒烟方法。细化治疗方案满足病人需要有证据支持的戒烟干预措施包括联合支持与药物治疗，了解病人吸烟史、癌症治疗计划后设计戒烟监控策略。因为戒烟治疗有效性依赖于成功的执行治疗，因此要特别注意药物治疗的禁忌症。例如口腔癌病人不应给予口服尼古丁替代治疗如口香糖或含片，尼古丁贴是优选。复吸是可能的，所以需要在每次就诊时询问病人吸烟情况。复吸只是治疗过程的一部分，并不意味着治疗失败。当基础建议和治疗不成功时，阶梯治疗模式联合更强化的咨询和药物治疗会使病人向持续更长时间停止吸烟迈进。药物治疗对那些中高 HSI 评分的病人有帮助。最近研究显示联合快速吸收的尼古丁药物如口香糖和含片与缓慢吸收的尼古丁贴能改善尼古丁高度成瘾者的戒断表现，增加长期戒烟的可能。对还没有准备好戒烟者，以 5-Rs 为主的咨询能帮助病人确定某个时间点进行戒烟。大部分吸烟者确实想戒烟，看穿病人不想戒烟并不影响干预。生物反馈的使用证据并不一致，当考虑向病人证实烟草对他们的损害时可以考虑使用。例如简单的一氧化碳呼吸实验可以描述吸烟的不良影响，对那些拟行手术治疗的病人来说很重要。血尿或唾液检查可替宁也可帮助医生向病人讲述尼古丁是如何影响癌细胞生长的，这可能会影响癌细胞对治疗的反应。肺功能检查也可以显示吸烟对肺容量的影响。所有努力都要自始至终的与干预措施相结合，如治疗小组成员通过打电话强化病人戒烟的决定、反复重申戒烟的好处、帮助病人解决因戒烟产生的任何问题。将烟草依赖治疗纳入医疗实践中关键点 将吸烟检查和戒烟服务纳入常规医疗实践，工作人员要知道吸烟的危害、不允许在医疗场所吸烟并帮助工作人员戒烟。 对任何想要戒烟的人来说戒烟都是可能的。 成功戒烟需要多种干预综合作用如就诊、电话、咨询、戒烟热线等。 电子医学记录使得戒烟更易纳入临床实践；至少吸烟状态应记录入 EMRs，并在每次病人就诊时更新。 保险和各州覆盖戒烟赔偿，戒烟热线在美国对每个吸烟者都是免费的。 多种免费资源并存帮助病人和工作人员戒烟。系统改变为了保证病人戒烟，需要将烟草检查和戒烟服务纳入常规医疗活动中。帮助病人戒烟很重要，帮助你的同事戒烟也同样重要。病人每次就诊时都要询问吸烟情况、治疗反应，并记录在案。护士加入吸烟评估可使戒烟干预措施施行的更高效，护士可执行措施包括正式的住院病人戒烟程序、补充教育材料、出院后随访。教育所有工作人员了解吸烟的损害及戒烟的重要性，强调医疗工作者帮助病人成功戒烟中的重要作用，要使医疗工作者觉得自己是戒烟活动的必要组成，例如领导可以制定无烟政策，确保戒烟覆盖每个工作人员；接待人员和计划制定者负责戒烟调查并进行电话随访；护士和辅助人员帮助评估病人是否做好戒烟准备、并提供咨询和随访服务。最后要让每个戒烟者觉得戒烟是可行的，无论是病人还是工作人员。大多数人在成功戒烟前都有过多次尝试戒烟，对每一次戒烟努力都要给予支持。减少病人因吸烟而产生的病耻感，病耻感会让人失去信心并羞于尝试戒烟。了解尼古丁成瘾的慢性本质，易于复吸的倾向，并为病人提供支持戒烟的环境。病人评估与处理戒烟 5-As戒烟应当是团队的努力结果，成功戒烟需要多因素相互作用如就诊、戒烟热线、随访等。2008 年戒烟公共健康服务指南推荐根据 5As（询问、建议、评估、帮助、安排）计划病人戒烟尝试。询问病人每次就诊时都要询问吸烟情况，治疗反应，并记录在案。询问癌症诊断前吸烟时间和数量是对现在和既往吸烟史的最佳评估方法。即便许多病人报告在诊断前已停止吸烟，因为复吸很常见，仍有必要每次就诊时询问吸烟情况。建议所有目前仍在吸烟者都要建议其立即戒烟，使其了解持续吸烟的害处和停止吸烟的益处。尽量针对个体特点进行教育，包括持续吸烟如何影响治疗。还可以讨论家庭、社会和经济费用。评估现在仍吸烟者，评估其戒烟意愿。病人有很多理由支持其不愿意戒烟或没有准备好戒烟。对每个可能都要做好充足准备或是理由，强调戒烟的重要性。对不愿意立即戒烟的病人可能反复宣讲有助于决定戒烟，5-Rs 是开始这种类型交流的好方法。明确病人尼古丁成瘾程度很重要，HSI 是简单评估成瘾程度的工具。很多病人在诊断后会戒烟，了解病人诊断后是否戒烟对戒烟计划很重要。确定起床后吸第一支烟的时间对评估成瘾很有帮助，30 分钟内吸烟者成瘾程度高。对既往吸烟者，要询问戒烟时间，戒烟中遭遇的困难，HSI 还能评估前吸烟者成瘾程度，鉴别高复吸风险个体并预防复吸发生。帮助与准备戒烟的病人一起制定个体化的戒烟计划，包括戒烟日期、咨询、戒烟热线或社区转诊、处方 FDA 批准的戒烟药物（如果有需要）、估计治疗中可能遇到的困难（包括戒断综合征），根据尼古丁成瘾水平选择治疗药物。对有复吸风险者，要明确导致可能复吸的因素，对现有的戒烟计划进行修订。联合药物、咨询、医生建议等治疗会有助于提高戒烟成功率，上述治疗是尼古丁依赖治疗的标准治疗。安排无论是否转诊，建议所有癌症病人戒烟，并需要一周或二周 1 次的电话随访以评估吸烟情况的进展。推荐更多随访，这样可以向病人传递戒烟的重要性。许多州的戒烟热线可以将招募入热线咨询计划的病人信息转至医院。在美国拨打 1-800-QuitNOW 电话可以咨询所在州能提供的戒烟服务。对努力保持戒烟状态的病人，包括有精神疾病和药物滥用者，应转诊至精神科医生或专业戒烟咨询者。随访期间要不断强化病人努力改变吸烟行为的成就感。电话随访对药物治疗效果及用药问题评估特别有帮助。如果病人重新吸烟，要确保支持环境不会让病人感到不舒服。对复吸者要专注正面的东西，努力确保下次戒烟成功。与病人一起调整戒烟计划或构建新计划，密切关注任何影响戒烟的文化、情感、文化程度和行为障碍。治疗工具治疗工具很多，要根据具体的实践来选择。随着电子健康记录广泛使用，更易将戒烟治疗纳入日常临床活动。至少吸烟状态应纳入 EHR 并在每次就诊时更新。吸烟状态可以促进了解病人既往吸烟情况、环境暴露和以往的戒烟尝试。除了 EHR，还可以建立吸烟登记，记录哪些就诊病人是正在吸烟者还是既往吸烟者，以及是否有意愿戒烟、戒烟计划细节、最近的随访和戒烟状态。吸烟登记很容易鉴别哪些病人需要戒烟或随访服务，哪些病人可能复吸。吸烟登记也可做为 EHR 的补充，也可独立存在。在医生个人临床实践中还可以使用如下工具，如： 戒烟就诊记录模板 戒烟治疗计划模板 戒烟就诊检查模板 在表格中对吸烟状态以符号标记确保戒烟治疗获得保险赔偿一些制度缺陷，如过度关注保险补偿或不知道将病人转至何处进行戒烟支持治疗，这些都对癌症治疗中的戒烟治疗有害，所以向吸烟者提供关于戒烟的相关信息非常重要，包括： 内部戒烟支持 转诊至戒烟热线 转诊至社区支持戒烟 保险赔偿信息每个保险公司和各州对戒烟治疗的覆盖是不同的，包括编码在内的覆盖信息根据保险类型也会有变化。医疗保险2010 年，卫生与公众服务部覆盖了有证据支持的戒烟咨询，去除了戒烟治疗的障碍。新的覆盖下，吸烟者可以享受戒烟治疗赔偿。公共医疗补助关于戒烟公共医疗补助已经扩大，至 2010 年所有州都必需覆盖怀孕妇女戒烟，2013 年开始覆盖戒烟预防服务的各州会得到更多的联邦补偿，2014 年所有州的公共医疗补助程序都要支持 FDA 批准的戒烟药物。戒烟热线提供免疫免费服务。私人保险PPACA 要求私人保险公司向所有成人和怀孕妇女提供证据为基础的戒烟咨询和干预。戒烟策略主题是 USPSTF 的 A 级推荐。无保险对无保险或保险未覆盖戒烟者可以寻求其它选择。

在过去10年，癌症恶病质领域出现了许多重要的进展，包括对厌食-恶病质综合征（CACS）机制的理解以及有前景的药物和支持治疗手段的发展。但是，目前尚无针对癌症恶病质的药物通过认证，这也凸显了药物治疗的需要远未得到满足。对不同的CACS患者，首要解决的问题不尽相同；对有些患者来说，保存瘦组织和功能很重要，但对另一些患者，维持食欲，可以和家人一起吃饭可能更重要。食欲减退和体重减轻都可影响重要的临床结局，如缩短生存期、影响化疗次数、增加治疗副反应、降低健康相关生活质量等[1-3]。恶病质和上消化道癌症DeWys[1]在1980年进行的东部合作肿瘤组化疗研究表明癌症患者体重下降发生率高，且体重下降与生存期缩短相关[4]。胃癌和胰腺癌患者的生存期与体重下降无相关性（尽管85%的胃癌和胰腺癌患者出现体重下降，1/3的患者体重下降超过10%）。这可能是由于这些患者预后非常差，所以体重下降对生存期的预测作用无法显现[5]。接下来进行的回顾性研究发现发病时出现体重下降的胃癌和胰腺癌患者，生活质量更差，即使化疗药物剂量低，药物毒性也更强[6]。食道癌或胰腺癌的门诊患者营养风险评分最高，且超过80%的患者，即使是体能状态评分为1的患者，也出现厌食和体重下降[7]。患者评估为对癌症恶病质的定义达成共识，对于临床研究设计和临床实践中患病患者识别都很重要。理想状况下，应及早识别有恶病质风险的患者，以获得最大的有效干预机会。若发现晚可能会导致症状失控，生活质量更差以及更快进入恶病质难治期。近期一项关于368名癌症患者机体成分的CT影像学研究发现，在死亡前90天内，出现肌肉量增加的患者不到5%。这一结果提示促进机体合成代谢的治疗机会可能在疾病早期[8]。定义癌症恶病质是一种由于骨骼肌持续性减少（伴或不伴脂肪减少）导致的传统营养支持不可完全逆转的进展性功能丧失的多因素综合征[9]。基于目前定义，对癌症恶病质的识别关键在于，非自愿减肥情况下6月间体重下降超过5%（或伴有增龄性骨骼肌减少症时6月内体重下降超过2%）[9,10]。 近期，有人尝试将厌食严重程度、体能状态、如C反应蛋白等炎症标记物纳入恶病质的分期标准，以区分恶病质前期、恶病质期和恶病质难治期。一个不受肿瘤分期、体能状态和治疗方法的影响的，基于C反应蛋白和白蛋白等炎症标记物的简单、客观、系统的评价体系，在多种进展期肿瘤中具有预后价值。但目前其尚未应用于癌症恶病质筛查和分期[11,12]。未来需要更多研究来寻找简单的患者报告结局或者生物标记物以辅助将患者划分入恶病质早期和晚期。评估工具对于所有存在CACS风险的癌症患者来说，均应进行简化的标准评估。评估应包括影响营养症状（NIS）如恶心、抑郁和严重疼痛（图1）。不过，美国临床肿瘤学会制定的肿瘤质量实践倡议（Quality Oncology Practice Initiative）目前不包括任何针对食欲的问题[13]。由于患者所诉的症状仅占实际症状很小比例，因此不通过系统化的询问，肿瘤医师可能无法发现恶心等症状[14]。Edmonton症状评估表（ESAS）包含10项条目，其显示门诊癌症患者存在许多与接受姑息治疗的患者相似的症状[15]。ESAS评估包括食欲在内的多种症状的严重程度，但不包括其他CACS相关的症状，例如便秘、早饱感或者味觉障碍。更详细的评估需要额外的评价手段，例如主观整体营养状况评量表（PG-SGA）。PG-SGA是美国饮食协会通过的调查问卷，用以明确造成摄入不良的其他可逆因素。近期批准的其简化版本，即a-PG-SGA ，可在5分钟之内完成，且对癌症患者具有补充诊断和治疗价值[16]。使用以上这些简单工具进行症状和营养状态评估，结合既往6月内出现不低于5%的体重下降，可以识别患有CACS的患者。图1机体组成的意义由于人群中肥胖发生率高，因此许多患者即使体重下降或明显肌肉萎缩，其BMI可能仍正常或偏高。使用双能X-线骨密度仪（DEXA）或CT平扫对机体组分进行评估，可能有助于发现符合增龄性骨骼肌减少症的隐匿性肌肉萎缩[17]。同时患有增龄性骨骼肌减少症和肥胖的患者预后更差，发生化疗相关不良反应的风险更高[18-19]。常规CT图像可以提供肿瘤体积和反应情况以外的潜在临床相关信息[20]。多项胰腺癌患者CT影像学研究显示机体组分、瘦组织、肝功能损伤21和临床结局之间存在关系。对于姑息治疗的患者，合并增龄性骨骼肌减少症是超重患者独立的预后不良因素[22]。另一项纵向研究表明局部进展期胰腺癌患者基线肥胖和内脏脂肪组织减少与不良预后相关[23]。这一点在糖尿病患者比非糖尿病患者更明显[24]。对于患有潜在可切除胰腺癌接受新辅助化疗的患者，骨骼肌萎缩和内脏脂肪组织减少分别与无疾病生存期和无进展生存期相关[25]。尽管日常临床实践中，目前并未对瘦组织或脂肪组织进行定量分析，但CT成像作为一种测量机体组分的有效手段，可能会影响未来的临床决策和化疗药物给药剂量。此外，还有其他手段被用于机体组分分析，包括生物电阻测量（BIA）[26]。这种方式是基于脂肪和肌肉组织不同的电特性。尽管其不如CT成像或DEXA那样准确，但其操作相对简单，价格便宜。BIA给出的电阻比和电抗（位相角）等信息可能对于胰腺癌在内的多种肿瘤预后预测有一定意义。医脉通编译整理

近期《老年肿瘤杂志》（Journal of Geriatric Oncology）发表了一篇研究。结果显示在老年癌症患者中存在替代药物滥用的问题。The ASCO Post对该研究进行了述评，医脉通编译。对于很多身体不适或疾病的情况来说，很多人都认为替代药物至少无害，往往有用。虽然替代药物将自身标榜为“纯天然物质”，但常常包含会与其他治疗方法发生化学或生物反应的活性物质。研究者对所有用于老年肿瘤患者的药物进行的全面分析，发现26%的药物用作补充或替代药物。最近Nightingale等人将这项研究结果发表在《Journal of Geriatric Oncology》杂志。“目前，没几个肿瘤学家关注患者的替代药物，”托马斯杰斐逊大学杰斐逊药学院的副教授，药学博士Ginah Nightingale说道。“或者由于患者认为他们服用的替代药物安全、自然、无毒并且与肿瘤治疗无关，或者由于担心医生反对，或者由于医生没有询问相关问题，总之，患者常常不会告诉医生自己正在使用补充或替代药物。”潜在的干扰作用很多补充或替代药物会干扰特定癌症治疗。比如，根据美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）的研究，金丝桃草（St. John’s wort）会降低某些癌症治疗方法的疗效。而其他一些补充或替代药物会影响癌症患者手术中的麻醉情况。由于补充药物并不属于健康补充剂的范畴（意味着FDA没有对其进行监管），所以补充或替代药物与癌症治疗之间的相互作用并未全都进行过研究。因此，在不同的患者之间、产品之间，使用补充药物的剂量和补充药物的效价（还有身体对药物的反应）有很大差异。此外，在老年癌症患者中，替代药物可以轻易地添加到用于治疗各种疾病的已经相当长的药单中。“大量的药片（或者说复方）会降低患者服药的依从性，同时增加药物相互作用的可能，”Nightingale医生说。“由于药物之间潜在的相互作用，老年患者服用补充或替代药物的情况引起了肿瘤内科医生和医务人员的关注。患者有可能在全身化疗，放疗和/或手术干预时联用的这类药物，因此可能削弱了治疗的安全性和疗效。”惊人的使用率Nightingale医生和同事调查了在老年肿瘤中心的多学科诊所（Senior Adult Oncology Multidisciplinary Clinic）接受会诊的老年患者。整个会诊过程中，患者需要与来自5个治疗领域的专家交流，这些专家包括肿瘤内科专家、老年病学专家、临床药剂师、社会工作者和营养学家。作为会诊的一部分，患者需要告诉专家他们在治疗中所使用的药物，这些正在使用的药物均被核查和记录。研究小组发现，26%的患者曾在治疗中的某个时间使用过补充或替代药物。其中，80岁以上的女性患者使用补充或替代药物的剂量最大，而目前缺乏针对这类患者群体的临床研究。在所有使用补充药物的患者中，68%的患者超过80岁。这些患者中，有些替代药物经常被使用：老年黄斑变性的替代药物、胃益生菌、关节护理和大剂量维生素或矿物质。但目前并没有研究检测这些替代药物的不良反应，“而我们知道其中某些药物对身体和其他药物存在生物化学作用，”Nightingale医生说道。未来的工作方向Nightingale医生表示，“对老年癌症患者使用的这些补充或替代药物进行全面筛查是一项很重要的工作，患者的医疗记录中应该清楚和明晰地登记患者接受的补充或替代药物。这些记录应该标明医生与患者进行了交流和/或教育，患者参与了治疗决定或作出了知情决定，之后才可以继续使用这些药物。”“肿瘤医疗正在向提供有效的医疗服务目标转型，并已做好与药剂师合作的准备，努力降低药物相关的问题，减少不必要的药物，从而优化用药。”Nightingale医生总结道。 医脉通编译

根据Angelita Habr-Gama和同事们[1]的介绍，由于手术的长期副反应，器官保留策略用来治疗直肠癌获得了关注，部分患者在新辅助化放疗后出现完全缓解。Ane Appelt和同事们在《Lancet Oncology》杂志上，报告了他们放化疗前瞻性观察试验的结果[2]，低位直肠癌需要观察等待。尽管研究之间在患者选择和临床完全缓解评估上存在差异，该项研究中达到完全临床缓解的一大部分患者，与之前研究的那些患者相比较，他们对放化疗响应（40/51例患者[78%]）是显著的。达到缓解的一部分患者可能是，至少部分是，由研究人员给予密集化放疗的结果，包括针对肿瘤体外放疗60Gy分30次和针对淋巴结的调强放疗50Gy分30次，联合口服替加氟-尿嘧啶300mg/m2，两种方案每个工作日给药，维持6周。而且，给予直肠内近距离放疗5Gy肿瘤刺激，在之前的观察等待研究[3-6]中尚未完成（例如，Habr-Gama系列[3]，以化疗为基础50.4～54.0Gy伴随氟尿嘧啶应用）。之前研究表明（化疗）放疗与严重的后期毒性相关例如括约肌功能障碍，与单纯全直肠系膜切除术相比较[7-9]，全直肠切除术前放疗会增加直肠癌外其他原因死亡率。然而，由Appelt和同事们[2]开展的这项研究密集化放疗方案后长期毒性程度是未知的。尽管Appelt和同事们报告毒性相对较低，严重和无效的长期毒性或许在未来发生。密集化放疗序贯观察是否获益超过可能的长期副反应——尤其是临床T2直肠癌患者（这类患者通常不给予新辅助化放疗）这一问题仍存在。另外一个争论点是肿瘤观察等待的安全性。过去，由于选择性术前（化）放疗和MRI影像检查[10,11]，全直肠系膜切除术获得了良好的局部控制直肠癌。Appelt和同事们报告的累积1年局部复发率是15.5%（95% CI 3.3～26.3）。58%（95% CI 41～73）的患者2年后经化放疗出现局部肿瘤控制。尽管2年后有很多患者免于手术，观察等待的局部控制率仍低于标准治疗。Appelt和同事们称非手术治疗后局部复发与直肠系膜切除术后的局部复发不具有可比性，与之前研究中以接受手术为主的患者没有显著差异。此外，非手术治疗患者和手术治疗患者直接比较，由于目前研究的作者们没有设定次要终点，将会导致由于非随机研究设计出现选择偏差；临床完全缓解的患者接受非手术治疗，而无反应者接受全直肠系膜切除术。此外，小样本量和长期随访的需要是该项研究的限制条件，同Appelt和同事们描述的一样。虽然Appelt和同事们的研究对低位直肠癌患者以观察等待为基础的证据提供了宝贵经验，但是在最佳患者选择，影像学方法，临床完全缓解评估，随访时间，和化放疗方案方面没有达成共识。这个策略安全地纳入合适患者的医学实践前，还需要更多数据和长期结果。由于一项随机对照观察等待试验是不可能的，大型前瞻性注册分析将会取得最好的佐证。为此，欧盟癌症治疗登记处和Champalimaud基金会启动了国际观察等待数据库。所有直肠癌经非手术治疗的患者会统一登记在这个数据库，会给观察等待策略的选择带来详细了解，使得研究人员可以评估长期预后。最终，这一努力将会有助于观察等待的核心治疗。

导语：2015年初，美国总统奥巴马宣布启动“精准医学”计划。3月份的St.Gallen国际乳腺癌大会突出了“精准医学”、“大数据”等关键词。5月末的ASCO会议更是启动了迄今最大规模的精准医学研究。轻松上遍各大会议头条的“精准医学”究竟为何物？“精准医学”为临床带来了哪些改变？给临床试验设计带来了哪些创新思路？带着这些疑问，医脉通带您细读吴一龙教授发表在《循证医学》上的这篇文章，加深对“精准医学”的认识。作者：吴一龙 广东省人民医院新年伊始，美国总统奥巴马豪掷2.15 亿美元，强势推出一项名为“精准医学”的计划，其核心是通过分析100 多万名囊括不同年龄阶层和各种身体状况的男女志愿者库， 研究遗传变异对人体健康和疾病形成产生的影响， 以便更好地了解疾病的形成机理，进而为开发相应药物，实现“精准用药”铺平道路。奥巴马甚至认为，“精准医学”赋予了人类一个实现全新医学突破的伟大机会， 拯救生命的发现将迎来新时代。那么，何谓“精准医学”？美国国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI） 给出的定义是：精准医学（precision medicine） 是将个体疾病的遗传学信息用于指导其诊断或治疗的医学。其中关键词是“遗传学信息”和“诊断或治疗”。首先是遗传学信息。这包含了5个方面的遗传学变异： ①单个碱基的突变， 如EGFR 基因突变；②额外的基因拷贝（即基因扩增）， 如乳腺癌HER2 基因扩增；③大段缺失，DNA 的缺失可能导致那些在阻止或控制癌症生长方面发挥重要作用的基因的缺失； ④基因重组， 如大家非常熟悉的ALK 融合基因； ⑤基因突变引起的表观遗传学改变，如现在常提到的甲基化、微小RNA（microRNA）等。以上这几大方面基本上涵盖了目前癌症分子诊断和精准治疗的分子生物学基础。近10多年来， 基于驱动基因的精准癌医学上取得了巨大的成就。美国“肺癌突变联盟”的Kris 等［1］在《美国医学会杂志》（JAMA）上总结说，晚期肺癌依据有否驱动基因和相应的治疗，预后明显不同：有驱动基因突变同时接受精准靶向治疗的晚期肺癌患者，中位生存时间3.5年；有驱动基因突变但没有接受相应靶向治疗的，中位生存时间2.4年；没有驱动基因的仅为2.1年。大家知道，2002年晚期肺癌患者接受标准化疗的中位生存时间是7.4～8.1个月。从2002年不足1年的生存时间到今天42个月的中位生存期， 这一巨大进步总共用了10年的时间，而从1960年代的最佳治疗到2002 年的所谓第三代化疗方案， 中位生存时间仅仅从4个月提高到8个月，4个月的进步花费了40年时间！10年和40年，精准癌医学的巨大魅力凸显！在精准医学的旗帜下，晚期肺癌新的驱动基因新的靶向治疗逐渐浮现，如Dabrafenib（达拉菲尼）之于BRAF V600E 突变， 抗HER2 治疗之于HER2 突变，Crizotinib （克唑替尼）之于c-MET 扩增，Cabozantinib（卡博替尼）之于RET 融合，几乎是“乱花渐欲迷人眼”，用一句有中国特色的歌词说，则是“我们走在社会主义的康庄大道上”。精准癌医学将原来的某些“大病”如肺癌细分成许多的“小病”甚至是“罕见病”，如ROS1 阳性的肺癌， 仅占肺腺癌的1％左右。肺癌是大病， 而ROS1 肺癌则是小病了。同时，精准医学又将许多不同的癌肿串联起来而形成新的一类疾病， 如大家熟知的“ALKoma”，ALK 基因融合可见于肺癌、恶性淋巴瘤、某些少见的儿童肿瘤，它们都可用ALK抑制剂进行治疗。精准医学给临床肿瘤学带来的这些改变，对精准癌医学的临床研究也带来了新的挑战。美国癌症研究学会（American Association for Cancer Research，AACR） 在2014 年的癌症进展里面特别指出， 针对精准癌医学的创新性临床试验可分成两大类，一类称为“Basket Trial”，即篮子试验。形象点儿说，某种靶点明确的药物就是一个篮子， 将带有相同靶基因的不同癌症放进一个篮子里进行研究就是篮子试验，“Basket Trial” 的本质就是一种药物应对不同的肿瘤。第二类临床试验称为“Umbrella Trial”，即撑起一把大伞，把具有不同驱动基因的肺癌，如KRAS、EGFR、ALK 拢聚在同一把雨伞之下，这把大伞，就是将不同的靶点检测在同一时间里完成， 然后根据不同的靶基因分配不同的精准靶药物。Umbrella试验的最大优势， 在于将非常少见的突变事件集中起来，变少见事件为“常见”事件，这无论对加速少见疾病的临床试验还是对于某一个个体获得精准治疗的机会，都具有特别的意义。篮子试验最有代表性的例子就是ALKoma。ALK 基因突变不但是非小细胞肺癌的驱动基因，也是其他恶性肿瘤包括肺癌、淋巴瘤、肾癌、神经母细胞瘤等的驱动基因。这意味着通过对于同一分子事件的管理，使得带有这种驱动基因的不同肿瘤都能用同一种药物进行治疗。正在进行中的克唑替尼A8081013 临床试验（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01121588）就是一项包括上述各种恶性肿瘤的Basket 试验。除了ALK 之外，EGFR、HER2、BRAF 等基因都可能在不同的肿瘤中发挥驱动的作用，可以往篮子里面装。其中，针对BRAF的研究正在如火如荼地开展着。BRAF 突变可以在多发性骨髓瘤、黑色素瘤、卵巢癌、结肠癌、甲状腺癌、绒毛膜癌、胃肠肿瘤、肺癌等多个癌种中被检出。BRAF V600E 的篮子试验也在进行中。美国NCI 发起的MASTER试验（ClinicalTrials. gov Identifier：NCT02154490），就是典型的Umbrella临床试验。该研究专门针对鳞癌患者，将其按照不同的生物标志物分为4 组， 分别给予针对这4 种生物标志物的相应的药物治疗。Basket 和Umbrella 这两种类型的临床试验，对精准治疗药物的加速开发和临床肿瘤学的发展，是革命性的创新，因为这两项试验一旦开启，可能不用几年， 只需要几十例患者就能够得到加速批准，让药物上市。癌症患者将能更快地用上有效的治疗药物，而不会像过去那样需要7～10 年的漫长时间等待。中国的精准癌医学，可谓起步晚但赶了个早。2004年EGFR 突变基因和靶向药物的关系刚刚发现，中国的学者便迅速把握住机会，从中国人的EGFR 突变基因的分子流行病学开始， 到引领做出基于生物标志物选择患者的临床试验，高质量的临床试验接二连三，结果彻底改变了晚期肺癌的临床实践［2］。最近启动的CLUSTER 临床试验（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT02276027）， 就是亚洲地区第一项针对多个靶向基因的Umbrella 试验。未来的路就在脚下。但，中国政府，能像奥巴马一样，宣布开启一个伟大发现的精准医学时代么？

来自纪念斯隆凯特琳癌症医院的Mark Kris教授，回顾了过去二十年间肺癌治疗的进展,并预测了未来的研究方向。Mark Kris表示，二十年间最突出的进步在于治疗选择的增多，化疗毒性的降低及靶向治疗的涌现，而在未来免疫治疗的兴起值得关注。医脉通整理如下：大家好。我是来自纪念斯隆凯特琳癌症医院的Mark Kris，跟大家一起回顾在过去的20年里对肺癌病人治疗是如何改变的。这段时间确实非同寻常。30多年之前我刚从医的时候，情况与现在完全不同。在过去的20年间肺癌治疗飞速发展，特别是在过去的10年间发生了突飞猛进的变化。肺癌治疗的主要进展现今最引人瞩目的改变是我们已有疗法的数量。曾经只有些许疗法的选择。在过去的20年里随着很多新药物和药物种类的发现—尤其是紫杉醇和培美曲塞，使治疗状况发生了改变。第二件改变的事件是治疗毒性的降低。20年前，每个病人接受顺铂治疗。我们控制恶心和呕吐（也许是最大的两个副作用）的能力不如现今。现在令人瞩目的是很少有病人发生恶心和呕吐、以及剂量限制或严重毒性作用。虽然尚有其他我们需要改进的方面，但是我们到此已经取得了很大的进展。第三件改变很大的事件是靶向治疗的涌现。我们一直希望选择近乎一定可以对病人起作用的治疗。我们想要合理的选择疗法。发现导致细胞代谢某些改变的多种致癌驱动因子，找出特异性针对这些靶点的药物，消除这些致癌基因的癌症引发与癌症维持作用，在这些方面已经取得了长足的进步。除此以外，也有毒副作用的改善。这些癌细胞依赖于这些致癌基因；而正常细胞不是这样。所以一般人接受这些靶向疗法要比接受传统细胞毒性化疗要好的多。我不想说某些治疗是多么的有效。实际上，真相是每一个肺癌病人，包括接受靶向治疗的病人，都会在他们治疗中的某些时间点经静脉接受细胞毒性化疗。但是现在，那样的疗法不再是唯一的选择，许许多多的病人在没有接受这些药物和没有他们导致的副作用情况下能够存活很长一段时间。即使像培美曲塞和贝伐单抗这些药物更容易使用—相对卡铂来说非常容易。在很多方式上，培美曲塞最好的地方就是它使卡铂成为一个更易接受的药物。最后，展望未来：未来将会继续使用这些药物、尤其是靶向药物，而且正努力提高治愈率。虽然我们已经明显的提高了中位值，但是还没有使提高治愈率提高到我们希望病人能够达到的程度。未来：更好的治愈率我们有一些绝佳的机会。第一个机会就是T细胞检测点抑制剂的出现。这些药物可明显引起重要的、可持久的和可耐受的缓解。它们需要快速融入到每一个病人的治疗中。不幸的是，我们尚没有发现一种标记物，可以帮助我们选择那些病人最有可能对这些药物有应答。这将会成为研究的焦点。第二个机会与靶向疗法相关。自胃肠道间质瘤（GIST）获得信息显示，通过只对那些肿瘤中有致癌驱动的病人给予靶向治疗，我们可以延长至复发时间、也可提高生存期。这方面的临床试验正在进行中。这是一个非同寻常的时期。以前在每个病人住院的地方只是为了接受治疗，而现在在我工作的地方我有很多的病人，已经经我治疗很多年，这些病人从来没有住过院。他们生活的更好。而且生活受到较少的打扰。但是我们显然还没有完成使命。我们需要治愈更多的病人，而且这将成为我们未来20年需要关注的焦点。